Les exigences d’assurance pour l’autorisation préalable peuvent entraîner des retards “dévastateurs”

Lorsque Paula Chestnut a eu besoin d’une arthroplastie de la hanche l’année dernière, une radiographie préopératoire a révélé des irrégularités dans sa poitrine.

En tant que fumeur pendant 40 ans, Chestnut était à haut risque de cancer du poumon. Un spécialiste de Los Angeles a recommandé que l’homme de 67 ans subisse une IRM, une image à haute résolution qui pourrait aider à détecter la maladie.

Mais son rendez-vous à l’IRM n’arrêtait pas d’être annulé, a déclaré le fils de Chestnut, Jaron Roux, à KHN. D’abord, c’était programmé dans le mauvais hôpital. De plus, le fournisseur n’était pas disponible. Selon Roux, le plus gros obstacle auquel elle a été confrontée est venu lorsque la compagnie d’assurance maladie de Chestnut a jugé l’IRM médicalement inutile et n’a pas autorisé la visite.

“Elle m’a appelé hystériquement au moins quatre ou cinq fois”, a déclaré Roux.

Des mois plus tard, Chestnut, qui avait du mal à respirer, a été emmené aux urgences. La tumeur dans sa poitrine était devenue si grosse qu’elle appuyait sur sa trachée. Les médecins ont commencé un régime de chimiothérapie, mais il était trop tard. Malgré le traitement, elle est décédée à l’hôpital dans les six semaines suivant son admission.

Bien que Roux ne blâme pas entièrement la compagnie d’assurance maladie pour la mort de sa mère, “elle y a contribué”, a-t-il déclaré. « Cela a limité ses options.

Peu de choses dans le système de santé américain exaspèrent davantage les patients et les médecins que l’autorisation préalable, un outil courant dont l’utilisation par les compagnies d’assurance a explosé ces dernières années.

L’autorisation préalable, ou précertification, a été conçue il y a des décennies pour empêcher les médecins de commander des tests ou des procédures coûteux qui ne sont pas indiqués ou nécessaires pour fournir des soins rentables.

Initialement axés sur les types de soins les plus coûteux, tels que le traitement du cancer, les assureurs exigent désormais systématiquement une autorisation préalable pour de nombreux rendez-vous médicaux de routine, y compris l’imagerie de base et les renouvellements d’ordonnances. dans Enquête 2021 menée par l’American Medical Association, 40 % des médecins ont déclaré avoir des employés qui travaillent exclusivement sur la base d’une autorisation préalable.

Aujourd’hui, au lieu de dissuader les traitements inutiles et coûteux, l’autorisation préalable empêche les patients d’obtenir les soins vitaux dont ils ont besoin, selon les scientifiques et les médecins.

“Le système d’autorisation préalable devrait être complètement supprimé des cabinets médicaux”, a-t-il déclaré. Dr. Shikha Jaïn, un hématologue-oncologue de Chicago. “C’est vraiment dévastateur, ces délais inutiles.”

En décembre, le gouvernement fédéral suggéré plusieurs modifications cela obligerait les plans de santé, y compris Medicaid, Medicare Advantage et les plans de marché fédéraux de la loi fédérale sur les soins abordables, à accélérer les décisions d’autorisation préalable et à fournir plus d’informations sur les raisons des refus. À partir de 2026, il faudra prévoir de répondre à une demande d’autorisation préalable standard dans les sept jours, généralement au lieu des 14 actuels, et dans les 72 heures pour les demandes urgentes. La règle proposée était prévue ouvert aux commentaires publics jusqu’au 13 mars.

Bien que des groupes comme AHIP, un groupe commercial de l’industrie anciennement appelé America’s Health Insurance Plans, et l’American Medical Association, qui représente plus de 250 000 médecins aux États-Unis, aient exprimé leur soutien aux changements proposés, certains médecins pensent qu’ils n’iront pas loin . assez.

“Sept jours, c’est encore trop long”, a-t-il déclaré Dr. Julie Canter, un hématologue à Birmingham, en Alabama, dont les patients atteints de drépanocytose ne peuvent pas retarder les soins lorsqu’ils arrivent à l’hôpital avec des signes d’AVC. “Nous devons agir très rapidement. Nous devons prendre une décision.”

Pendant ce temps, certains États ont promulgué leurs propres lois régissant le processus. Par exemple, dans l’Oregon, les compagnies d’assurance maladie doivent répondre aux demandes d’autorisation préalable non urgentes dans les deux jours ouvrables. Au Michigan, les compagnies d’assurance doivent déclarer les données annuelles d’autorisation préalable, y compris le nombre de demandes rejetées et d’appels reçus. D’autres États ont adopté ou sont en train de à l’égard d’une législation similairetandis que dans de nombreux endroits, les compagnies d’assurance prennent régulièrement quatre à six semaines pour les appels non urgents.

Attendre que les assurances maladie autorisent les soins a des conséquences pour les patients, montrent diverses études. Cela a conduit à retard dans la prise en charge du cancer en Pennsylvanie ça voulait dire malade enfants du colorado ils sont plus susceptibles d’être hospitalisés et bloqués patients à faible revenu à travers le pays du traitement de la dépendance aux opiacés.

Dans certains cas, les soins ont été refusés et n’ont jamais été obtenus. Dans d’autres, l’autorisation préalable s’est avérée être un moyen de dissuasion puissant mais indirect, car peu de patients ont le courage, le temps ou les ressources nécessaires pour naviguer dans ce qui peut être un processus labyrinthique de refus et d’appel. Ils ont tout simplement abandonné parce que lutter contre un déni oblige souvent les patients à passer des heures au téléphone et à l’ordinateur pour soumettre plusieurs formulaires.

Erin Conlisk, chercheuse en sciences sociales à l’Université de Californie-Riverside, estime qu’elle a passé des dizaines d’heures l’été dernier à essayer d’obtenir une autorisation préalable pour un trajet aller-retour en ambulance de 6 miles pour amener sa mère dans une clinique à San Diego.

Sa mère de 81 ans souffre de polyarthrite rhumatoïde et avait du mal à s’asseoir, à marcher ou à se tenir debout sans aide après avoir endommagé un tendon dans son bassin l’année dernière.

Conlisk pensait que le cas de sa mère était clair, d’autant plus qu’ils avaient planifié avec succès un trajet en ambulance vers la même clinique quelques semaines plus tôt. Mais l’ambulance ne s’est pas présentée le jour où Conlisk a appris qu’elle le ferait. Personne ne les a informés que le trajet n’était pas pré-autorisé.

Le temps qu’il faut pour jongler avec la demande d’autorisation préalable peut également perpétuer les disparités raciales et affecter de manière disproportionnée les personnes occupant des emplois horaires moins bien rémunérés, a-t-il déclaré. Dr. Kathleen Mc Manusmédecin-chercheur à l’Université de Virginie.

“Quand les gens demandent un exemple de racisme structurel en médecine, je leur donne celui-ci”, a déclaré McManus. « C’est intégré au système.

Recherche que McManus et ses collègues publiés en 2020 ont constaté que les régimes d’assurance fédéraux de la Loi sur les soins abordables dans le Sud nécessitaient une autorisation préalable pour les médicaments de prévention du VIH 16 fois plus souvent que les régimes du Nord-Est. La raison de ces différences régionales est inconnue. Mais c’est pourquoi elle l’a dit plus de la moitié de la population noire du pays vivent dans le Sud, ils seraient des patients plus susceptibles de faire face à cet obstacle.

De nombreuses demandes refusées sont annulées si le patient fait appel, a-t-il déclaré gouvernement fédéral. De nouvelles données spécifiques aux plans Medicare Advantage ont révélé que 82 % des appels ont abouti à une annulation totale ou partielle du refus d’autorisation préalable d’origine, selon KFF.

Ce ne sont pas seulement les patients qui sont confus et frustrés par le processus. Les médecins ont déclaré qu’ils trouvaient le système compliqué et chronophage et qu’ils avaient l’impression que leur expertise était mise à l’épreuve.

“Je perds des heures de temps alors que je n’ai pas vraiment à me disputer … avec quelqu’un qui ne sait pas vraiment de quoi je parle”, a déclaré Kanter, hématologue à Birmingham. “Les personnes qui prennent ces décisions appartiennent rarement à votre domaine de médecine.”

Parfois, dit-elle, il est plus efficace d’envoyer les patients aux urgences que de négocier avec leur régime d’assurance pour autoriser au préalable l’imagerie ou les tests. Mais les soins d’urgence coûtent plus cher à la fois à l’assureur et au patient.

“C’est un système terrible”, a-t-elle déclaré.

ET Analyse KFF des données sur les réclamations de 2021 ont constaté que 9 % de tous les refus dans le réseau des plans de la Loi sur les soins abordables sur l’échange fédéral, health.gov, étaient attribués à un manque d’autorisation ou de référence préalable, mais certaines entreprises sont plus susceptibles que d’autres de refuser une demande pour ces raisons . Au Texas, par exemple, l’analyse a révélé que 22 % de tous les refus de Blue Cross et Blue Shield du Texas et 24 % de tous les refus de Celtic Insurance Co. reposait sur l’absence d’autorisation préalable.

Face à l’examen minutieux, certains assureurs révisent leurs politiques d’approbation préalable. UnitedHealthcare a réduit de moitié le nombre d’autorisations préalables ces dernières années en éliminant la nécessité pour les patients d’obtenir une autorisation pour certaines procédures de diagnostic, telles que les IRM et les tomodensitogrammes, a déclaré la porte-parole de la société, Heather Soules. Les mutuelles les ont également acceptés technologie d’intelligence artificielle accélérer les décisions d’autorisation préalable.

Pendant ce temps, la plupart des patients n’ont aucun moyen d’éviter le processus fastidieux qui est devenu une caractéristique déterminante des soins de santé américains. Mais même ceux qui ont le temps et l’énergie de riposter risquent de ne pas obtenir le résultat qu’ils espéraient.

Lorsqu’une ambulance ne s’est jamais présentée en juillet, Conlisk et le soignant de sa mère ont décidé de conduire le patient à la clinique dans la voiture du soignant.

“Elle a failli tomber à l’extérieur du bureau”, a déclaré Conlisk, qui avait besoin de l’aide de cinq passants pour transporter sa mère en toute sécurité à la clinique.

Lorsque sa mère a eu besoin d’une ambulance pour son prochain rendez-vous en septembre, Conlisk a promis de ne passer qu’une heure par jour pendant deux semaines avant de se rendre à la clinique pour obtenir une autorisation préalable. Ses efforts ont été vains. Encore une fois, le soignant de sa mère l’a emmenée à la clinique lui-même.

KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l’analyse des politiques et les sondages d’opinion publique, KHN est l’un des trois principaux programmes opérationnels de l’entreprise KFF (Fondation de la famille Kaiser). KFF est une organisation à but non lucratif subventionnée qui fournit des informations sur les problèmes de santé du pays.